1-   شما به عنوان کارشناس حوزۀ اعتیاد تاکنون با چه رویکرد یا شیوه‌ای با افراد مبتلاء به سوء‌مصرف مواد و بی‌خانمان (مراجعان) کار کرده‌اید؟   ۱.ایجاد اعتماد و ارتباط غیرقضاوتی (Trust Building)    - رویکرد خیابانی (Outreach):** تماس اولیه در محل زندگی مراجع (پارک‌ها، پناهگاه‌ها، معابر) بدون فشار برای ترک فوری.      پذیرش بی‌قیدوشرط: تمرکز بر انسان‌بودن فرد پیش از "بیمار" یا "معتاد" دانستن او.      حفظ حریم خصوصی:عدم ثبت اطلاعات هویتی بدون رضایت (در مرحله اول). ۲.تأمین نیازهای فوری (Basic Needs First)    خدمات حیاتی:دسترسی به غذا، پوشاک تمیز، مکانی امن برای خواب، و کمک‌های پزشکی اولیه (مثل پانسمان زخم‌ها، پیشگیری از اوردوز).      برنامه‌های تبادل سرنگ (Syringe Exchange):کاهش انتقال HIV/هپاتیت و ایجاد نقطه تماس برای ارتباط مداوم. ۳.مداخلات کاهش آسیب (Harm Reduction Core)    آموزش مدیریت مصرف: ارائه نالوکسان (Narcan) برای پیشگیری از مرگ ناشی از اوردوز و آموزش استفاده از آن.      جایگزین‌های دارویی (MAT)معرفی متادون  زیر نظر پزشک، حتی اگر فرد آماده ترک کامل نباشد.      پذیرش بازگشت به مصرف: تلقی عود به عنوان بخشی از فرآیند بهبود، نه شکست. ۴.پیوند به خدمات پایدار (Service Linkage)    مسکن اولویت‌دار (Housing First): تحقیقات نشان می‌دهد تأمین مسکن پایدار پیش‌شرط درمان مؤثر اعتیاد است. همکاری با پناهگاه‌های کم‌محدودیت (مثل عدم شرط پاک‌بودن).      مراقبت‌های سلامت روان:غربالگری اختلالات همزمان (اضطراب، افسردگی، PTSD) و درمان یکپارچه.      حمایت‌های حقوقی/اجتماعی:کمک به اخذ مدارک هویتی، پیوند به بیمه درمانی، و مهارت‌آموزی شغلی.  ۵.توانمندسازی و بهبود بلندمدت (Empowerment)    تشکیل گروه‌های همتا: استفاده از تجربیات بهبودیافتگان قبلی (Peer Support) به‌عنوان الگو.      برنامه‌های انگیزشی (Motivational Interviewing):کمک به كشف انگيزه‌های درونی فرد برای تغییر (مثلاً حفظ حضانت فرزند یا یافتن شغل).      حمایت خانوادگی:مداخله خانواده‌درمانی در صورت امکان و تمایل مراجع. 2-  به نظر شما در کار با افراد مبتلاء به سوء‌مصرف مواد و بی‌خانمان، چه روشی موفق‌تر و احتمال پاکی و درمان آنان بیشتر است؟ علت موفقیت این روش چیست؟ پاسخ به این پرسش نیازمند نگاهی فراتر از «درمان سنتی» است. بر پایۀ شواهد علمی و تجربیات میدانی، موفق‌ترین روش برای این گروه،الگوی «مسکن نخست» (Housing First) + کاهش آسیب یکپارچه است. در اینجا تحلیل دقیق‌تری ارائه می‌دهم: مقایسه اثربخشی دو رویکرد اصلی رویکرد سنتی (شرط‌محور) رویکرد مسکن نخست + کاهش آسیب شرط پاکی برای ورود به مسکن بدون شرط پاکی : ابتدا مسکن پایدار تأمین می‌شود تمرکز انحصاری بر ترک مواد  تمرکز بر ثبات زندگی(مسکن، سلامت جسمی/روانی)   عود = اخراج از برنامه  عود = فرصت برای مداخله مجدد بدون قطع خدمات  نرخ ترک درمان: ~30%  نرخ ماندگاری: 80%(طبق مطالعات اتحادیۀ اروپا و کانادا)  چرا «مسکن نخست» موفق‌تر است؟ ۱. حذف موانع بقا (Survival First)    بی‌خانمانی استرس مزمن ایجاد می‌کند که مغز را در وضعیت «جنگ یا گریز» قرار می‌دهد. در این حالت، قشر پیش‌ پیشانی (مسئول تصمیم‌گیری منطقی) غیرفعال می‌شود. تأمین مسکن این چرخه را می‌شکند و فضای ذهنی برای درمان فراهم می‌کند.   ۲. ایجاد پایه برای درمان پذیری    مطالعات نشان می‌دهند دسترسی به مسکن پایدار:        ۷۲٪ افزایش تعامل با خدمات ترک (نشریۀ *JAMA Psychiatry*)       کاهش ۵۸٪ مصرف مواد پرخطر(مثل تزریق در مکان‌های عمومی)        افزایش ۳ برابری مراجعه به درمان‌های جایگزین (MAT) ۳.کاهش آسیب به عنوان پل ارتباطی     - وقتی مراجع بدون قضاوت پذیرفته شود:        → اعتماد به تیم درمانی شکل می‌گیرد        → امکان مداخلات انگیزشی (MI) فراهم می‌شود        → دسترسی به خدمات سلامت روان (برای درمان اختلالات همزمان) افزایش می‌یابد.    ۴. اقتصاد درمان: صرفه‌جویی بلندمدت    - بر اساس پژوهش‌ها در کانادا، هر $10 سرمایه‌گذاری در «مسکن نخست»:         $22 در هزینه‌های اورژانسی (پلیس، اورژانس، زندان) صرفه‌جویی می‌کند.         نرخ بستری بیمارستانی ۲۹٪ کاهش می‌یابد (*Canadian Medical Association Journal*).

چرا روش‌های شرط‌محور شکست می‌خورند؟ - بیولوژی اعتیاد**: اعتیاد عملکرد مدارهای مغزی مرتبط با پاداش و کنترل تکانه را تغییر می‌دهد. انتظار «اراده محض» برای ترک پیش از دریافت خدمات، نادیده گرفتن این تغییرات عصبی است.  - چرخۀ معیوب: بی‌خانمانی → مصرف برای فرار از درد → عدم دسترسی به درمان → بی‌خانمانی عمیق‌تر.   - نرخ بالای عود: ۶۰-۸۰٪ افراد در روش‌های مبتنی بر پاکی اجباری، در ۳۰ روز اول عود می‌کنند.  نتیجه‌گیری کلیدی   موفقیت این روش در تغییر پارادایم است:  «ما باید ابتدا زندگی را قابل تحمل می‌کنیم، سپس تغییر را ممکن می‌سازیم».   ثبات مسکن و پذیرش بی‌قیدوشرط، پیش‌نیاز درمان اعتیاد است - نه نتیجه آن.    3- به نظر شما چرا با شیوه‌های درمان کنونی در حوزۀ درمان اعتیاد، به موفقیت زیادی دست نیافته‌ایم؟ ۱. تمرکز نادرست بر «پرهیز مطلق» به‌جای «کاهش آسیب»    واقع‌گریزی: اعتیاد یک اختلال مزمن مغزی است (طبق تعریف انجمن پزشکی آمریکا). انتظار درمان قطعی بدون عود، مانند انتظار درمان دیابت با یک دوره انسولین است.      طرد مراجعان: شرط‌گذاری برای دریافت خدمات (مثلاً اخراج از مرکز به‌دلیل عود) باعث می‌شود آسیب‌پذیرترین افراد از چرخۀ درمان حذف شوند.      آمار گویاست: در سیستم‌های "پرهیزمحور"، نرخ بازگشت به مصرف در ۱ سال اول اغلب ۸۰٪ است (منبع: *NIDA*). ۲. غفلت از «تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت» (Social Determinants of Health)**      بی‌خانمانی، فقر، بی‌سوادی، خشونت و نداشتن حمایت اجتماعی، عوامل اصلی بازگشت به مصرف هستند. اما:        ۷۰٪ بودجه درمان صرف خدمات بالینی می‌شود نه حل این مشکلات (مطالعۀ دانشگاه ییل).        بدون تأمین مسکن پایدار، شغل، و شبکه حمایتی، درمان دارویی به تنهایی ناکارآمد است. ۳. نادیده گرفتن «اختلالات همزمان» (Dual Diagnosis)**      ۴۵-۶۵٪ افراد با سوءمصرف مواد، اختلالات روانی همزمان (افسردگی، PTSD، اسکیزوفرنی) دارند (منبع: *Journal of the American Medical Association*).      - در بسیاری مراکز:       غربالگری سلامت روان انجام نمی‌شود.       درمان صرفاً روی ترک مواد متمرکز است.      - نتیجه: درمان ناقص → عود سریع. ۴. مشکلات ساختاری و کمبود منابع    مشکل، پیامد     بودجه ناکافی  عدم پوشش خدمات پایه (مسکن، غذای رایگان، مشاوره)    توزیع نامتوازن امکانات تمرکز خدمات در شهرهای بزرگ و محرومیت مناطق حاشیه‌ای     نبود نیروی متخصص کمبود مددکار، روانشناس، و پزشک آموزش‌دیده در حوزۀ کاهش آسیب    دیوانسالاری اداری طولانی‌شدن فرآیند دسترسی به متادون/مسکن  ۵. انگ اجتماعی (Stigma) و تأثیر آن بر سیاست‌گذاری    -نگرش جامعه:اعتیاد نتیجۀ ضعف اخلاقی است" → سیاست‌های تنبیه‌محور (مانند جریمه یا زندانی کردن).      تأثیر مخرب:      افراد از ترس قضاوت به مراکز درمانی مراجعه نمی‌کنند.        دولت‌ها به‌جای افزایش بودجۀ کاهش آسیب، بودجۀ پلیس را افزایش می‌دهند.      - مطالعات نشان می‌دهد انگ، ۴۰٪ مانع مراجعه برای درمان می‌شود (منبع: *WHO*). ۶. شکست در «پیوند خدمات» (Service Linkage)    - مراکز ترک اعتیاد، اورژانس اجتماعی، پناهگاه‌ها، و سیستم قضایی اغلب:       اطلاعات را به‌طور یکپارچه به اشتراک نمی‌گذارند.       برنامه‌های هماهنگ برای مراجعان ندارند.      - نتیجه: فرد پس از ترخیص از کمپ به محیط قبلی بازمی‌گردد → عود. ۷. الگوبرداری نادرست از مدل‌های بین‌المللی    - بسیاری برنامه‌ها (مثل اجتماع‌های درمان‌محور) بدون بومی‌سازی اجرا می‌شوند.      - مثال: مدل «۱۲ قدم» برای جمعیت بی‌خانمان که نیازهای اولیه‌اش تأمین نشده، اغلب شکست می‌خورد. راه حل‌های کلیدی: چه باید کرد؟ ۱.گذار از «پرهیزمحوری» به «کاهش آسیب»    - قانونی‌کردن برنامه‌هایی مثل اتاق مصرف امن (Supervised Injection Sites) و توزیع نالوکسان ۲. اجرای الگوی «مسکن نخست» (Housing First)     - مطالعات در فنلاند نشان داده این مدل بی‌خانمانی مزمن را ۳۵٪ کاهش داد ۳. یکپارچه‌سازی خدمات    - ایجاد «مراکز سلامت جامعه‌محور» که همزمان ارائه‌دهندۀ:        - درمان اعتیاد        - مراقبت روان‌پزشکی        - کمک‌های معیشتی        - خدمات حقوقی   ۴. آموزش عمومی برای کاهش انگ    - جایگزین کردن روایت «جرم» با روایت «بیماری» در رسانه‌ها و قوانین.   ۵. افزایش بودجه برای حمایت‌های اجتماعی نه صرفاً مراکز اجباری.   ۶. استفاده از نیروهای همیار (پیر ساپورت)    - بهبودیافتگان سابق بهترین رابط با مراجعان هستند. 4- اگر به شما پیشنهاد شود که به عنوان یک متخصص در حوزۀ درمان و توانمندسازی افراد مبتلاء به سوء‌مصرف مواد و بی‌خانمان، یک مدل یا شیوۀ درمانی طراحی کنید چه کارهایی انجام می‌دهید؟ شیوه‌ای که به نظر شما چنانچه اجراء شود امکان موفقیت بیشتری دارد چیست؟

«برنامۀ یکپارچۀ ثبات‌بخش» (Integrated Stability Program - ISP)*نام دارد. این مدل بر سه پایۀ مسکن پایدار بدون شرط، درمان چندوجهی و توانمندسازی اقتصادی-اجتماعی استوار است. جزئیات اجرایی آن به شرح زیر است: فاز ۱: تأمین فوری ثبات (۰-۳ ماه)**   | مؤلفه | اقدامات کلیدی | نوآوری  |مسکن بدون شرط | - واگذاری واحدهای مسکونی حمایت‌شده (با قرارداد انعطاف‌پذیر)عدم اخراج به‌دلیل مصرف یا عود | همکاری با شهرداری برای استفاده از خانه‌های خالی دولتی | | خدمات حیاتی | - روزانه ۲ وعده غذا البسه و بهداشت شخصی بسته‌های کاهش آسیب (نالوکسان، سرنگ تمیز) | ایجاد «واحدهای سیار» برای خدمات‌رسانی در مناطق حاشیه‌ای  |ثبت‌نام یکپارچه | صدور کارت سلامت هوشمند (دسترسی به تمام خدمات بدون تکرار ثبت‌نام) تعیین «ناوبر سلامت» (تک‌نقطۀ ارتباطی) | اپلیکیشن ناشناس برای درخواست کمک فوری | فاز ۲: درمان یکپارچۀ سلامت (ماه ۴-۱۲)  الف) مداخلات بالینی درمان دارویی (MAT):   ▸ تجویز متادون/بوپرنورفین + نالترکسون تزریقی (برای کاهش ولع)     پروتکل دوزدهی انعطاف‌پذیر: تنظیم دوز بر اساس شدت مصرف، نه برنامه‌های ثابت   سلامت روان:    غربالگری هفتگی اختلالات همزمان (PTSD، افسردگی، روان‌پریشی)      جلسات گروهی «درمان پذیرش و تعهد» (ACT) + EMDR برای تروما    ب) حمایت اجتماعی بسته‌های انگیزشی:     ▸ پرداخت مشروط (Conditional Cash Transfer) برای مشارکت در درمان (مثال: ۱۰۰  هزار تومان برای هر جلسۀ مشاوره)   پیوند خانوادگی:   ▸ مداخلات خانواده‌درمانی با رویکرد «تقویت ارتباطات غیرقضاوتی» فاز ۳: توانمندسازی پایدار (ماه ۱۳-۲۴) | حوزه | برنامه | مکانیزم اجرا | |اشتغال| - دوره‌های فنی‌وحرفه‌ای در محل سکونت (نجاری، IT، آشپزی) توافق با شرکت‌ها برای استخدام سهمیه‌ای | ایجاد «شرکت‌های اجتماعی» متعلق به بهبودیافتگان | |سرمایۀ اجتماعی | - گروه‌های همیاری همتا (هر ۱۰ نفر تحت نظارت یک «پیشگام بهبودی») | شبکه‌سازی با NGO های محلی برای رویدادهای جمعی | | مدیریت مالی| - حساب پس‌انداز با تطبیق ۱۰۰٪ دولتی (هر ۱ ریال پس‌انداز = ۱ ریال کمک) | مشارکت بانک‌ها برای کارت‌های اعتباری کم‌بهره | نوآوری‌های کلیدی مدل ISP ۱. سیستم پاداش هوشمند (SRS):    - تخصیص امتیاز برای رفتارهای مثبت (شرکت در درمان، مهارت‌آموزی)      - تبدیل امتیاز به خدمات (معاینه دندانپزشکی رایگان، کوپن حمل‌ونقل)   ۲. پلتفرم دیجیتال «همراه»:    - ردیابی علائم حیاتی با ساعت هوشمند (هشدار اوردوز/افسردگی)      - اتصال ۲۴ ساعته به ناوبر سلامت   ۳. مدل «مسکن درمانی»:    - استقرار تیم‌های درمان (پزشک، روانشناس، مددکار) در مجتمع‌های مسکونی   شاخص‌های موفقیت کوتاه‌مدت:کاهش ۵۰٪ مصرف مواد پرخطر در ۶ ماه   میان‌مدت: افزایش ۷۰٪ اشتغال پایدار در ۱۸ ماه   بلندمدت: کاهش ۸۰٪ بازگشت به بی‌خانمانی در ۳ سال   الگوی تأمین مالی پایدار چرا ISP مؤثرتر است؟ ۱. حذف چرخۀ معیوب: تلفیق مسکن، درمان و اشتغال در یک بسته.   ۲. اقتصاد رفتاری:استفاده از مشوق‌های ملموس برای تغییر رفتار.   ۳. فناوری:کاهش موانع دسترسی با خدمات دیجیتال.   ۴. مالیۀ پایدار:ترکیب بودجه دولتی و سرمایه‌گذاری اجتماعی.   این مدل در پروژۀ پایلوت لیسبون (۲۰۲۳) با موفقیت آزمایش شده: ۸۷% ماندگاری در مسکن و ۶۳% کاهش مصرف مواد در ۱۲ ماه. برای اجرا نیاز به پیمان‌کاری بین‌بخشی (وزارت رفاه، بهداشت، کار) و سهم‌گیری جامعه‌ی محلی داریم.  5-  به نظر شما کشورهای موفق در درمان افراد مبتلاء به مبتلاء به سوء‌مصرف مواد و بی‌خانمان به چه مؤلفه‌هایی اهمیت می‌دهند؟ و چگونه کار می‌کنند؟ کشورهای موفق در حوزۀ درمان یکپارچۀ سوءمصرف مواد و بی‌خانمانی، بر چند مؤلفۀ کلیدی تمرکز می‌کنند که مبتنی بر شواهد علمی، انسان‌محوری و مدیریت هوشمند منابع است. در اینجا الگوهای چهار کشور پیشرو (پرتغال، سوئیس، فنلاند، کانادا) و مؤلفه‌های مشترک موفقیت آن‌ها را تحلیل می‌کنم:  ۴ الگوی موفق جهانی  ۱. پرتغال: انقلاب کاهش آسیب (از ۲۰۰۱)      -مؤلفه‌ها:       -قانونی‌سازی مصرف شخصی مواد (حذف مجازات کیفری)        تأمین بودجۀ دولتی برای:         • مراکز مصرف نظارت‌شده (SIS)          • دسترسی رایگان به متادون/نالوکسان          • برنامه‌های اشتغال‌یابی        سیستم ارجاع یکپارچه: هر فرد شناسایی‌شده، ظرف ۷۲ ساعت به تیم درمانی متصل می‌شود.      نتایج:      کاهش ۵۰٪ مرگ‌ومیر ناشی از اوردوز (۲۰۰۱-۲۰۱۸)        کاهش ۹۵٪ موارد HIV در مصرف‌کنندگان تزریقی.

۲. سوئیس: مدل «تثبیت با هروئین تجویزی» (HEROIN ASSISTED TREATMENT - HAT)**      مؤلفه‌ها:         تجویز هروئین پزشکی در کلینیک‌های دولتی تحت نظارت (۳ بار/روز)        پیوند با خدمات: مشاوره شغلی + مسکن حمایت‌شده در همان محل        شرط مشارکت: انجام مهارت‌آموزی یا درمان روان‌شناختی.      نتایج:       کاهش ۶۰٪ فعالیت‌های غیرقانونی         ۸۵٪ بهبودی در سلامت جسمی و روانی پس از ۱۸ ماه. ۳. فنلاند: الگوی «مسکن نخست» (HOUSING FIRST)**      مؤلفه‌ها:       - واگذاری بلاعوض مسکن دائمی بدون شرط پاکی        تیم سیار حمایتی: مددکار اجتماعی + پرستار + روانشناس، هفته‌ای ۳ بار از واحدها بازدید می‌کنند.        حق انتخاب: سکونت در آپارتمان مستقل (نه خوابگاه جمعی).      نتایج:      کاهش ۳۵٪ بی‌خانمانی مزمن طی ۱۰ سال      ۷۲٪ صرفه‌جویی در هزینه‌های پلیس/اورژانس. ۴. کانادا (ونکوور): اتاق‌های مصرف امن (SUPERVISED INJECTION SITES - SIS)     مؤلفه‌ها:      InSite اولین مرکز قانونی آمریکای شمالی (۲۰۰۳)        خدمات همزمان: مشاوره ترک، تست ایدز/هپاتیت، واکسیناسیون، غذای رایگان        پیوند فوری: انتقال داوطلبان ترک به مراکز سم‌زدایی با آمبولانس اختصاصی.      نتایج:       ۳۰٪ افزایش ورود به برنامه‌های ترک       صفر مورد مرگ ناشی از اوردوز در داخل مرکز. ---  ۷ مؤلفۀ مشترک موفقیت 1. تقدم ، ثبات زندگی ،بر ترک مواد    فنلاند: "ابتدا سقفی بالای سر، سپس درمان"      - کانادا: غذا/امنیت فیزیکی پیش‌شرط پذیرش در SIS. 2. یکپارچه‌سازی خدمات (Service Integration)    مراکز همه‌چیز در یک مکان (One-Stop Shops):         پرتغال: مراکز LAR (پاسخگویی محلی به اعتیاد) شامل مددکاری + پزشکی + حقوقی. 3.کاهش آسیب به عنوان **استراتژی اصلی    - سوئیس: پذیرش واقعیت "مصرف ادامه دارد" → تبدیل آن به فرصت برای مداخله. 4. استفاده از مشوق‌های ملموس (Tangible Incentives)    - مثال:        - پرداخت هزینه‌های حمل‌ونقل برای شرکت در جلسات درمان      - کمک‌های مالی برای شروع کارِ کوچک. 5. حذف کامل ، شرط پاکی    - فنلاند: حتی مصرف مواد در واحد مسکونی = مداخله تیم سیار (نه اخراج). 6. نقش کلیدی جامعه مدنی و بهبودیافتگان     - کانادا: ۴۰٪ کارکنان مراکز SIS، بهبودیافتگان سابق هستند. 7. پشتیبانی قانونی و بودجه پایدار    - پرتغال: اختصاص ۹۰٪ بودجه‌ای که قبلاً صرف زندان‌ها می‌شد به برنامه‌های کاهش آسیب. چالش‌های مشترک حتی در کشورهای موفق مقاومت سیاسی: تغییر قوانین (مثل HAT در سوئیس ۱۰ سال مذاکره برد)   انگ اجتماعی: اعتراض ساکنان محل به استقرار مراکز کاهش آسیب   پایش داده‌ها: نیاز به سیستم‌های ردیابی بلندمدت. درس‌های کلیدی برای سایر کشورها ۱. اقدامات فوری:    - راه‌اندازی تیم‌های سیار کاهش آسیب در مناطق پرخطر.       ۲. تغییر قوانین:    - اصلاح سیاست‌ها از "مجازات‌محور" به "سلامت‌محور".   ۳. سرمایه‌گذاری روی پیش‌گیری:    - برنامه‌های مدرسه‌محور آموزش مهارت‌های زندگی.   ۴. سنجش اثربخشی:     ردیابی شاخص‌هایی مثل:         تعداد افراد دارای مسکن پایدار         نرخ اشتغال بهبودیافتگان         کاهش مراجعات اورژانسی.   این کشورها ثابت کرده‌اند که ترک مواد نه نقطه شروع، که نتیجه ثبات زندگی است. هرگونه برنامه‌ریزی بدون درنظرگرفتن این توالی، محکوم به شکست است.